Plano de saúde deve ou não observar um rol de procedimentos da ANS?

O plano de saúde deve ou não observar um rol de procedimentos exarados pela Agência Nacional de Saúde (ANS)?

Caro(a) leitor(a), você já passou por uma situação de precisar realizar um procedimento médico e ao pedir autorização do seu plano de saúde foi negado com a justificativa de que o referido procedimento não está presente no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS)? Pois bem, nesse artigo explicarei quais os entendimentos jurisprudenciais possuímos sobre o tema.

Em primeiro lugar, a ANS disponibiliza um Rol de Procedimento e Eventos de Saúde que é definido pela própria agência como “(…) procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656/98”.

Simplificando, no rol de procedimentos em questão, a ANS disponibiliza os procedimentos médicos indispensáveis que devem ser assegurados aos beneficiários de um plano de saúde.

A ANS faz ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para que o mesmo possa acompanhar a evolução da medicina. Porém, nobre colega, como você pode imaginar, a evolução dos procedimentos médicos não é acompanhado pelo referido rol e o mesmo acaba se tornando obsoleto, o que fazer?

Exemplo verídico! A atualização do rol em vigor deveria ocorrer no mês de janeiro de 2020, mas foi postergada somente para o final do ano.

Bom, muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam negativas do plano de saúde para determinados procedimentos médicos (devo ressaltar, são procedimentos em decorrência de laudos médicos para tratamentos justificados) com embasamento único e exclusivo na ausência da prescrição médica no rol da ANS, sem mais nenhuma explicação.

O tema chegou até o Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de desvendar se os planos de saúde são obrigados a cobrir os procedimentos não expressos no rol da ANS.

De maneira geral, o entendimento que prevalece no Poder Judiciário é de que o rol de procedimento em questão tem um caráter exemplificativo, constituindo apenas um rol de cobertura mínima que os planos de saúde devem disponibilizar. Podemos citar que se a doença é coberta contratualmente, o tratamento com indicação médica também deve ser.

Leitor (a), no STJ podemos vislumbrar dois entendimentos divergentes sobre o caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS. A priori, a 3ª Turma entende que o rol é exemplificativo, enquanto a 4ª Turma entende que o rol é taxativo. A seguir, vejamos mais a fundo o motivo da divergência.

Na 3ª Turma do STJ, podemos elencar o seguinte julgado para demonstrar o entendimento da mesma no sentido de que o rol elaborado pela ANS é meramente exemplificativo, devendo ser levado em consideração o parecer médico sobre o procedimento a ser adotado em favor do seu paciente. Vejamos.

“(…) o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente” (REsp 668.216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, v.u., DJU 02.04.2007)

As decisões publicadas pelo Tribunal Superior se demonstrou de suma importância que o Tribunal de Justiça de São Paulo editou uma súmula a respeito do assunto, especificamente a de nº 102 que cita: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Na 4ª Turma do STJ, em um julgado recente, os ministros foram divergentes ao entendimento anteriormente exposto, tendo em vista que entenderam pela taxatividade do rol, ou seja, o procedimento que não conste no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não será contemplado pelos planos de saúde.

Vejamos a ementa do julgado a seguir:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE”.

É de clareza solar que a divergência posta causa verdadeira insegurança jurídica, devendo o tema ser objeto de um Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas, prevista no Código de Processo Civil, para dirimir a diferença de julgados e unificar o entendimento da corte.

Aí você pode se perguntar. Como vai ser julgado o meu caso? A resposta é depende. Na prática perante o Tribunal de Justiça do Estado do Amazonas, pude verificar que a tendência é a adoção do entendimento da 3ª Turma do STJ, ou seja, o rol é meramente exemplificativo.

E no STJ? Bom, o consumidor deve torcer que seu processo seja distribuído para a Turma que tenha o entendimento favorável a sua demanda, sob pena de não conseguir o direito ao procedimento médico indicado.

O tema é bastante intrigante, uma vez que percebemos que a ANS atua em sentido contrário com a realidade da prática médica, pelo simples fato do Código de Ética Médica prescrever a autonomia do médico para determinar qual o procedimento adequado para cada caso específico.

Por fim, devemos aguardar a uniformização de entendimento para obtermos uma segurança jurídica maior e ter conhecimento do que será aplicado em todas as demandas judiciais, o que não se pode precisar no momento.

Espero que possa ter ajudado a compreender o assunto, qualquer dúvida estou à disposição. Até o próximo domingo!

Por Sérgio Sahdo Meireles Junior